:: COTAÇÃO ::

Nome do Segurado:

E-mail:

Tel:   Fax:     Cel:  Ex. (22) 2222-2222

Endereço:

Bairro:    Cidade:     Estado:

CEP:       Sexo:

Estado Civil:       Data de Nascimento: / /

Prefiro receber minha cotação por:

Já é cliente Figueira & Associados?     Sim  Não

Possui seguro de saúde atualmente?     Sim  Não

Em que seguradora?

Quanto tempo? anos


:: PERGUNTAS COMPLEMENTARES

Tem preferência por alguma Cia?    Sim  Não

Qual?

Seguro:   individual  familiar

Se for familiar, relacione demais Segurados:
 1 -   Data de Nasc: / /
2 -   Data de Nasc: / /
3 -   Data de Nasc: / /
4 -   Data de Nasc: / /
5 -   Data de Nasc: / /

:: COBERTURAS PRETENDIDAS

Assistência Odontológica  
Resgate Aéreo  
Emergência 24h  
Co-participação