:: COTAÇÃO ::

Nome do Segurado:

E-mail:

Tel:   Fax:     Cel:  Ex. (22) 2222-2222

Endereço:

Bairro:    Cidade:     Estado:

CEP:       Sexo:

Estado Civil:       Data de Nascimento: / /

Prefiro receber minha cotação por:

Já é cliente Figueira & Associados?     Sim  Não

Possui seguro de vida atualmente?     Sim  Não

Em que seguradora?

Nº da Apólice:


Fumante?     Sim  Não

Rendimento mensal (média):

Tem filhos?     Sim  Não

Profissão:

Altura: m         Peso: Kg

Coberturas pretendidas e importâncias seguradas:

  Importância Segurada
Morte Acidental R$
Invalidez permanente por acidente

 R$
Cobertura em dobro? Sim Não
     Assistência Funeral: 
    Não Contratar  Individual Familiar (cônjuge e filhos até 18 anos)